Cカード取得コース申込書 (オープンウォーターコース)へお申込み頂き有り難うございます。
下記項目をすべて(必須)ご記入の上、送信頂ければ、こちらからご連絡差し上げます。

お名前 (例:海野 太郎)

ふりがな (例:うみの たろう)

ローマ字表記(フルネーム) (例:UMINO TARO)

性別
生年月日(yyyy/mm/dd)  (例:1972/08/01)


郵便番号&ご住所

電話番号(自宅)

携帯電話番号


メールアドレス

メールアドレス (確認のためもう一度入力してください)


携帯メールアドレス


実技トレーニング希望日

初日の集合時間は朝8時となります(駐車場有り)

ご来店の交通手段  車  電車 (8時8分伊豆高原駅へお迎えに上がります)

勤務先(学生の方は学校名)

勤務先住所

勤務先TEL


緊急連絡先 住所

緊急連絡先 氏名 間柄

緊急連絡先 携帯電話番号 電話番号


ダイビングの経験はありますか(あれば最新の経験をお書きください)
無  有→ いつ頃  どこで

現在、お体の調子でよくないところはありますか(病院に通っていなくても)
無  有→ 症状

ダイビング器材でお持ちのものはありますか
無  有→ お持ちの器材

視力は?
良い  悪い→ 右視力(近視、遠視、乱視)  左視力(近視、遠視、乱視)

お勤め先のお休みは?
週末  平日↓ 不定休  その他
平日休みの曜日

身長 cm  体重 kg  足のサイズ cm

ご質問はお気軽にこちらへどうぞ。



以下は参考にします。よかったら入力してください。
どこでDive Dreamをお知りになったのですか?


将来潜ってみたい場所?


最後までご記入頂き有り難うございました。
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